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> 該非判定書（パラメータシート）の発行
様式 ５
ミヤチテクノス株式会社
（ご記入の際、
半角カタカナは使用しない
でください。文字化けの原因になります。）
安全保障輸出管理委員長 殿
ミヤチテクノス（株）
<下記よりお選びください>
北東北営業所
東北営業所
新潟営業所
北関東営業所
東京営業所
静岡営業所
甲信営業所
北陸営業所
中部営業所
関西営業所
京滋営業所
中国営業所
四国営業所
九州営業所
南九州営業所
営業担当
〒
（該非判定書送付先と異なる場合は、「１０．その他」欄に送付先として住所・会社名・部署名・担当者名を記入）
住所
会社名
部署名
責任者名
部署名
担当者名
ＴＥＬ
ＦＡＸ
該非判定書(パラメータシート)の作成依頼 Ａ
当社は、貴社製品（貨物及び技術）を下記の条件に基づき輸出致したく、つきましては外為法等に照らした該非判定書(ﾊﾟﾗﾒｰﾀｼｰﾄ)の作成をお願いします。なお、輸出等に際しては、国内外の政府関係法令を遵守し、当社の責任において関係政府に対する輸出等、許可取得申請等必要な手続きを履行します。また、当該製品を兵器等の開発・および軍事関係に使用しないことを約束いたします。
記
１. 品 名（又は技術・型名）：
数量：
記入例（ 品 名：ウェルドチェッカーＭＭ122Ａ 数量：1）
品 名（又は技術・型名）：
数量：
品 名（又は技術・型名）：
数量：
品 名（又は技術・型名）：
数量：
品 名（又は技術・型名）：
数量：
２. 輸出者
(申込者と同じ場合は「同上」と記入)
会社名：
所在地：
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
３. 輸出先
会社名：
所在地：
国名：
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
エンドユーザ
４. 最終需要者
(輸出先と同じ場合は「同上」と記入)
会社名：
所在地：
国名：
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
５.装置の用途：
(「自動車部品組立用」「ＴＶ部品組立用」「民生用モータ組立用」等できるだけ具体的に記入)
６.購 入 元 ：
弊社から直接
代理店を経由
（下記に代理店名を記入）
代理店名:
７.必 要 部 数 ：
１部
それ以上
（
部）
(２部以上の場合はその理由を記入)
理 由 :
８.通関予定日：
年
月
日
技術の場合は、技術提供日を入力
９.希望配送日：
年
月
日
１０.そ の 他：
以上
